- 1 - Matthias Falk, Eschwege

Ethik und Empathie oder: Über die Grenzen therapeutischer Einfühlung

Ich möchte meine Gedanken zum Thema mit einer kurzen Falldarstellung einleiten:

Eine junge Frau (Frau A.), bei mir in Therapie, beginnt ihre Behandlungsstunde damit, dass sie von einem voraufgegangenen Besuch bei der Mutter ihrer Freundin erzählt. Meine Patientin ist lesbisch. Sie sagt, die Mutter der Freundin habe Vorbehalte, die sexuelle Orientierung ihrer Tochter mache ihr Kummer, die Tochter ist ihr einziges Kind. - Meine Bemerkung dazu, dass die Mutter vielleicht unglücklich sei, u. U. auch, weil ihr der Wunsch nach Enkeln damit versagt bliebe, löst bei meiner Patientin Entrüstung aus: „Wieso? Das geht doch!!“ Ich registriere eine heftige innere Reaktion: Ich fühle mich vor den Kopf geschlagen, bin sprachlos und wütend über so viel Gedankenlosigkeit. Natürlich: Technisch ist das alles machbar! Minutenlang bin ich mit Gedanken an das Kind einer solchen Beziehung befaßt, stelle mir vor, wie wohl ein Junge mit zwei Frauen als Eltern aufwachsen würde und welche Möglichkeiten der sexuellen Identitätsbildung - aber nicht nur dieser - ihm blieben. Währenddessen hat meine Patientin weiter erzählt, hält aber schließlich inne und äußert sich irritiert. Ich sage ihr, was mich beschäftigt hat und bestätige: Sie hat die schwere Störung meiner Empathie richtig wahrgenommen.

Ich komme im weiteren Verlauf meiner Überlegungen auf dieses Beispiel wieder zurück, möchte aber, bevor ich mich weiter mit der therapeutischen Praxis befassen, zunächst versuchen, den so umfassenden Begriff der „Ethik“ für unseren Anwendungszusammenhang definieren.

Ethik, als Wissenschaft vom Sittlichen wesentliches Gebiet der Philosophie, versucht Antworten auf die Frage „Was sollen wir tun?“ zu geben. Dabei wird zum einen nach den Motiven und der zugrundeliegenden Werthaltung des Handelnden gefragt, zum anderen der Blick mehr auf die Wirkung der Handlungen gerichtet. Seit Immanuel Kant gilt - zumindest für die kapitalistischen Gesellschaften Europas und Amerikas - die Vorstellung des autonomen Individuums, das, mit Vernunft und Willen ausgestattet, in der Lage ist, sein Handeln selbst zu bestimmen und dabei die Rechte anderer zu respektieren, als Grundlage moderner Ethik.

Wie steht die Psychoanalyse dazu?

Freuds Diktum, wonach da, wo das Es herrschte, Ich werden solle, ist fest auf dem Boden dieser ethischen Orientierung verankert. Freud sah die Psychoanalyse als emanzipatorische Kraft, die den Patienten - aber nicht nur ihn, sondern alle gesellschaftlichen Kräfte, die von ihr profitieren wollten - in die Lage versetzen sollte, das Leben selbst zu bestimmen, die Triebkräfte von destruktiven Zielen ab- und auf kulturaufbauende hinzulenken. Wir wissen zugleich, dass Freud

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sich im Laufe seines Lebens und seiner therapeutischen Erfahrungen zunehmend skeptisch im Hinblick auf das Erreichen dieses Zieles äußerte. Gleichwohl zeugt sein praktisches Vorgehen in der Therapie immer von diesem ethischen Anspruch, Autonomie zu fördern: - Freud betont in seinen behandlungstechnischen Schriften die Notwendigkeit der Freiwilligkeit (zur Therapie). - Er empfiehlt, den Patienten Weg, Tempo und Richtung der Arbeit weitgehend selbst bestimmen zu lassen. - Deutungen sollten erst dann gegeben werden, wenn der Patient selbst schon fast zur Lösung des Problems gelangt ist, aber den letzten Schritt nicht allein tun kann. - Freud warnt vor suggestiver Beeinflussung des Patienten in der Behandlung - Freud betont immer wieder die Empathie als grundlegende Einstellung dem Patienten gegen-über.

Er fordert vom Psychoanalytiker, offen zu sein für seine Patienten und nicht zu werten. Die gleichschwebende Aufmerksamkeit sei die Grundhaltung des Analytikers. Sie zu erreichen erfordere eine eigene Psychoanalyse, in der der zukünftige Therapeut sich einer „psychoanalytischen Purifizierung“ (Ratschläge, 1912, S. 176) unterziehen und von seinen „Eigenkomplexen Kenntnis“ (ebenda) nehmen solle.

Wie verwirklicht sich diese Haltung in der Kinderanalyse?

Anna Freud, eine der wesentlichen Begründerinnen der Kinderanalyse, geht vielfach auf die Unterschiede zwischen Erwachsenenanalyse und Kinderanalyse ein. Sie weist darauf hin, dass die psychoanalytische Arbeit mit dem Kind - besonders mit dem Vorschulkind und dem Kind im Latenzalter - unabdingbar das Einverständnis der Eltern, bzw. der relevanten Bezugspersonen voraussetzt. Sie schreibt: „In der Kinderanalyse entscheidet (...) nicht das Ich des Patienten, sondern die Vernunft und Einsicht der Eltern über den Beginn, die Fortsetzung und das Ende der Behandlung.“ (Schriften, Bd. 8, 1965, S. 2168) Die Kinder sind real von ihren Eltern abhängig. Wie weit die Aufhebung der neurotischen Entwicklungsblockaden beim Kind gehen kann, wird in ganz wesentlichem Maß mitbestimmt von den Fortschritten, die die Eltern in der Mitbehandlung durch den Psychoanalytiker machen. Dennoch ist die Förderung der Autonomie auch in der Kinderbehandlung oberstes Behandlungsziel - auch hier gilt: Wo Es war soll Ich werden, d.h., das Kind soll zunehmend besser in die Lage versetzt werden, über sich selbst zu bestimmen und Triebbedürfnisse zu seiner Fortentwicklung einzusetzen.

Diese ethischen Grundannahmen des Analytikers werden in der Kinderanalyse rasch deutlich und führen u.U. zum Konflikt mit den Angehörigen: Der Analytiker versteht die Symptomatik des Kindes als scheiternden Versuch, die eigene Entwicklung fortzusetzen. Er bemüht sich, den Sinn der Symptomatik im Hinblick auf die zugrundeliegenden Konflikte zu verstehen und widersetzt

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sich einer Instrumentalisierung durch Eltern, die ihn als Hilfsmittel für die Verwandlung eines „schlimmen“ Kindes in ein braves benutzen wollen. Andererseits erkennt er auch die Hilflosigkeit, die Skrupel und die Scham der Eltern, die mit ihren Erziehungsmaßnahmen bei ihrem Kind erkennbar scheitern und versucht zu verstehen, welche Paar- oder inneren Konflikte bei den Eltern ein adäquates Eingehen auf ihr Kind blockieren.

Eine wesentliche Aufgabe des Kinderanalytikers bestehe darin, meint Anna Freud, mit allen beteiligten Personen in der Kinderanalyse (ideal: Mutter, Vater und Kind) gleichmäßig sich empathisch identifizieren zu können, bzw. einen gleichen Abstand von allen drei beteiligten Personen zu halten.

Die ethische Grundhaltung des Kinderanalytikers sollte also mindestens die folgenden Punkte umfassen: - Er sollte die Bedürfnis- und Konfliktlage aller Klienten (Eltern wie Kind) empathisch verstehen; - er sollte das Selbstbestimmungs- und Selbstverwirklichungsbestreben aller Beteiligten fördern; - er sollte unparteiisch sein, ein fairer Vermittler.

Wenn ich jetzt auf das eingangs angeführte Beispiel einer Erwachsenen-Behandlung zurückkommen, wird deutlich, wie schwer es ist, diesen ethischen Anforderungen gerecht zu werden. Wie gesagt: Dies ist ein Beispiel aus der Therapie einer erwachsenen Frau, bei der die Suchtproblematik (ein gestörtes Eßverhalten) nur am Rande eine Rolle spielt. Es geht nicht um die Behandlung eines Kindes. Ein bloß imaginiertes Kind führt bereits zu einer Störung des emotionalen Kontaktes. Schon meine erste Intervention macht deutlich, dass ich in dieser Situation nicht empathisch auf die Patientin eingestellt bin, sondern auf die Mutter ihrer Freundin. Die Reaktion meiner Patientin („Wieso? Das geht doch!“) treibt mich empathisch in die Arme des vollkommen abhängigen, ausgelieferten und instrumentalisierten fiktiven Kindes und lenkt meine Aufmerksamkeit vollkommen von der Patientin ab.

In der Therapie von Kindern suchtkranker Eltern, bzw. mit suchtkranken Elternteilen erlebe ich die Schwierigkeit des gleichmäßigen Einfühlens besonders stark, sie ist u.U. das Kardinal-problem der Therapie. Hier stellen sich therapeutische Situationen, die ethische Grundpositionen des Analytikers herausfordern, etwa folgendermaßen dar: Ein Jugendlicher, 12 Jahre alt, wird von seiner Mutter vorgestellt. Er leidet unter Zwangssymptomen. Ihn quälen Ängste, durch Berühren andere mit einem tödlichen Stoff infizieren zu können, oder infiziert zu haben. Er muß abends immer wieder nach seinem kurz zuvor gefütterten Kaninchen sehen, ob es auch wirklich noch lebt. Dadurch verzögert sich sein Zu-Bett-Gehen in quälender Weise. Er besucht eine weiterführende Schule mit guten Ergebnissen und fürchtet nun, durch den erheblich verkürzten Schlaf schlechtere Leistungen zu bringen. Auch fürchtet er sich selbst vor Ansteckungen und befleißigt sich penibelster Sauberkeitsrituale, die er wiederholen muß, wenn er sie nicht einem inneren Anspruch genügend ausführt. Im Verlauf der anamnestischen Gespräche, zu denen - sofern möglich - immer beide Elternteile kommen, entsteht die Hypothese, dass beim Vater eine Suchterkrankung vorliegt. Die Vermutung

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bestätigt sich im Verlauf der Therapie, wobei beim Vater des Jungen keine Krankheitseinsicht besteht und die Mutter den trinkenden Ehemann stabilisiert - und entmündigt. Wie bereits erwähnt, gehe ich auch in der Behandlung von Kindern/Jugendlichen und deren Eltern von absoluter Freiwilligkeit der Teilnahme an der Maßnahme aus. Ich erwarte also einen Arbeitsauftrag von allen an der Therapie Beteiligten. Wenn, wie in dem dargestellten Fall, alle Beteiligten die Behandlung der Zwangssymptomatik des Jugendlichen wünschen, ich diese aber als wesentlich durch die Alkoholerkrankung des Vaters mitverursacht ansehe, stehe ich vor einem therapeutischen Problem, sofern der Vater - wie in diesem Fall - sich selbst nicht als therapiebedürftig betrachtet.

Unter ethischen Gesichtspunkten - hier im Hinblick auf die Ethik des „outputs“ psychotherapeutischer Bemühungen - stellt sich die Frage, wie ich die Erfolgschancen einer Behandlung unter diesen Bedingungen einschätze. Eine Behandlung ohne wenigstens ein paar stabil-positive Erfolgsindikatoren zu beginnen, wäre in verschiedener Hinsicht nicht vertretbar.

Sofern ich mich entschließe, den Arbeitsauftrag anzunehmen, gilt mein primäres Interesse der Fragestellung, in welcher Weise der Vater (ich bleibe hier einmal bei dieser Konstellation: Der Vater ist der Suchtkranke in der Familie) bewußt/unbewußt im Sohn repräsentiert ist. Typischerweise zeigen sich bei Jugendlichen zwei Konstellationen in extremer Ausprägung: Entweder wird der Vater idealisiert als starker, großartiger Mann, der auf beruflichem Gebiet oder auch als Familienvater Besonderes leistet, wobei seine Alkoholerkrankung (meist mit erheblicher Unterstützung durch andere Familienmitglieder, etwa die Mutter) abgespalten wird, oder - dies ist die häufigere Variante - der Vater wird entwertet, gefürchtet, gehaßt als ein schwacher oder unberechenbar-grausamer Mann, der den Sohn in der Öffentlichkeit der Gleichaltrigen mit stigmatisiert. Ein Jugendlicher etwa brachte niemals irgendeinen Freund mit nach Hause, weil niemand seinen alkoholkranken Vater sehen sollte.

Je nach vorhandenem ich-strukturellem Niveau des Jugendlichen richtet sich dann die therapeutische Orientierung. Es kann sinnvoll sein, die bestehende Abspaltung der mit dem Vater verbundenen negativen Objektrepräsentanzen zu vertiefen um zu verhindern, dass „böse“ oder „schlechte“ Identifizierungen die Oberhand gewinnen. Dem (männlichen) Therapeuten kommt dann über weite Strecken der Therapie die Funktion des alternativen männlichen Identifikationsobjektes zu. Erst wenn die männliche Identifizierung hinreichend gut und stabil geworden ist, kann versucht werden, die Spaltung allmählich wieder rückgängig zu machen und eine gewisse Einfühlung in die Situation des kranken Vaters herbeizuführen. Diesem Prozeß sind jedoch durch die Realität des tatsächlich destruktiv agierenden Vaters enge Grenzen gesetzt.

In anderen Fällen, in denen eher erhöhte Kränkbarkeit im Mittelpunkt der Symptomatik steht, muß die therapeutische Arbeit darauf gerichtet sein, die abgespaltenen negativen Vaterbilder zu integrieren und so die narzißtische Wunde heilen zu lassen. Allerdings kommen Kinder mit derartiger Symptomatik (und diesem familiären Hintergrund!) seltener zur Therapie, da sie ja gerade darum bemüht sind, in Identifikation mit dem suchtkranken Vater möglichst perfekt auf-

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zutreten. Je jünger die Kinder sind, desto größer ist die reale Abhängigkeit von ihren Eltern und desto pessimistischer sind die Behandlungsaussichten für eine Kindertherapie bei suchtkranken Eltern oder Elternteilen. Der therapeutische Umgang mit suchtkranken Eltern stößt da für mich an Grenzen, wo bereits organische Folgen der Suchtkrankheit beim Kind festzustellen sind (Alkoholembryopathie). Eine gleichzeitige Behandlung von Kind und Eltern bei einem und demselben Therapeuten halte ich hier für undurchführbar. Negative Gegenübertragungen auf die Eltern würden ein Arbeitsbündnis nicht zustande kommen lassen.

An den erwähnten Beispielen wird deutlich - und dies ist meine Kernthese -, dass ethische Grundüberzeugungen des Therapeuten in der Kinderanalyse bei Kindern von Suchtkranken rasch ins Spiel kommen und unter Umständen das Zustandekommen eines Arbeitsbündnisses völlig blockieren können. Zu kraß und unauflösbar kann hier die Gegensatz zwischen Tätern und Opfern sein.

Kehren wir noch einmal zu meinem Eingangsbeispiel zurück. Ich meine, dass meine schwere Empathiestörung genau auf diesem Problem und meiner in dieser Situation unumgänglichen ausschließlichen Einfühlung in das fiktive Kind, das ich als Opfer sah - Opfer einer Manipulation zweier egozentrischer Erwachsener, die zentrale Selbstbestimmungsbedürfnisse eines Kindes mißachten wollten - beruhte. Sie ließ sich nicht auflösen, aber thematisieren. Die Patientin hatte meine Distanzierung von ihr bemerkt und mich irritiert angesprochen. Ich bestätigte ihren Eindruck und nannte den Hintergrund dafür. Ich erklärte auch meine Auffassung zu dieser Kinderplanung. Frau A. nahm sie zur Kenntnis und wurde nachdenklich, aber es blieb bei dieser offenen Kontroverse.

Dipl.-Psychologe Matthias Falk