Wolf-Detlef Rost

Erfahrungen aus der ambulanten Psychotherapie mit Alkoholabhängigen

Den meisten Psychotherapeuten gelten Süchtige als für die Psychotherapie ungeeignete Patienten, und in den Psychotherapierichtlinien gilt eine manifeste Sucht auch ausdrücklich als Ausschlußgrund für eine ambulante Psychotherapie. Aber auch Abhängige, die eine Abstinenz von der Droge erreichen, haben es nicht leichter. Selbst wenn ihr letzter Rückfall Jahre zurückliegt, werden sie von den meisten Therapeuten bereits am Telefon abgewimmelt, sobald das Stichwort "Sucht" fällt.
In der Wahrnehmung der Therapeuten - anfangs auch in der Sicht der Betroffenen - reduziert sich das Problem zu einseitig auf das Suchtmittel. Wenn der Alkoholiker trocken, der Drogenabhängige abstinent ist, hat er zufrieden und glücklich zu sein, da sein Hauptproblem ja nun gelöst ist. In der Realität geht es den meisten Süchtigen dann jedoch schlechter als zuvor. Sie leiden nicht nur unter Schlafstörungen, sondern oft unter schweren Angstzuständen, Depressionen oder unkontrollierbaren Zuständen von Aggressivität, werden sehr zwanghaft, entwickeln unterschiedlichste psychische oder körperliche Symptome, geben im Extremfall manchmal alle Sozialkontakte auf und werden psychotisch oder suizidal.
In der moderneren Suchtforschung hat dieses Problem seit einigen Jahren unter dem Schlagwort "Komorbidität" Eingang gefunden, wobei unterschiedliche Prozentzahlen angegeben werden. Für die Psychoanalyse ist dies ein alter Hut. Für sie war die Sucht von jeher der Ausdruck tieferliegender Konflikte und Störungen in der Persönlichkeit, nicht mehr als die Spitze des Eisberges, wobei die in der akuten Sucht kaschierten Konflikte unter den Bedingungen der Abstinenz nur um so deutlicher hervortreten. Der Psychoanalytiker Robert Knight schrieb bereits 1937: "Man findet niemals einen Alkoholiker, der nüchtern eine psychisch gesunde Person ist", oder noch pointierter bei Menninger (1974): "DerAlkoholiker leidet insgeheim an einem unaussprechlichen Schrecken, dem er nicht ins Antlitz zu sehen wagt. Er erkennt nur das Mittel des Ertränkens der Furcht..." M.E. ist die Grenze zwischen normalem und süchtigen Trinken dort anzusiedeln, wo die Genußfähigkeit beim Trinken verlorengeht und das Leid bzw. die Bekämpfung des Leidens überwiegt. (Möhl 1993, Rost 1987, Wurmser 1997).



Psychoanalytische Ansätze zur Sucht

Auf dem Hintergrund des Theoriemodells der Psychoanalyse geht es immer um das Erfassen der "prämorbiden Persönlichkeit", dem Verständnis der hinter der manifesten Sucht liegenden Ursachen. Auch wenn eine ursachenbezogene Sicht in der Suchtarbeit inzwischen im Zunehmen begriffen ist, finden psychoanalytische Denkmodelle noch nicht die ihnen gemäße Berücksichtigung. Dies liegt sicherlich darin begründet, daß es nicht eine Ursache und eine Form der Sucht gibt, wie dies früher auch von der psychoanalytischen Theorie fälschlich unterstellt wurde. Schließlich ist der Alkohol die Droge unserer Gesellschaft, mit der wir von Kindheit an praktisch tagtäglich konfrontiert werden. Von daher ist es verständlich, daß es ganz unterschiedliche Persönlichkeiten, Verläufe, auslösende Situationen und Krisen geben kann, wo der Alkoholkonsum zu entgleisen beginnt und sich eine Suchtkarriere entwickeln kann. Ausgangs-punkt der Diagnostik ist dann die Frage, aufgrund welcher Anteile seiner Persönlichkeit und seiner Biographie ein Patient den Alkohol zu mißbrauchen begonnen hat, warum er für ihn so eine wichtige Bedeutung bekam etc.
Diagnostisch wichtig scheint es mir zu erfassen, welche Bereiche der Persönlichkeit im jeweiligen Fall gestört sind. Oft entsteht der Eindruck, daß hinter jeder Sucht eine besonders schwerwiegende Störung steht. Dies muß keineswegs immer der Fall sein. Notgedrungen sind es allerdings immer wieder die schwerwiegenderen Formen und Verläufe, die unser besonderes Augenmerk erfordern, so daß die weniger dramatischen Fälle nicht ins Auge fallen. Ich möchte jedoch an dieser Stelle herausheben: grundsätzlich kann jede psychische Struktur zumindest zeitweise zur Grundlage einer Sucht werden - selbst die sogenannte Neurose, die für die Psychoanalytiker das "Normale" darstellt. Sie kann in dem hier verwendeten Sinne ebenfalls die "Grundstörung" einer Sucht sein. Unsere Erfahrung lehrt allerdings, daß wenigstens dem chronischen Alkoholismus in der Regel eine schwerwiegende, d.h. über die klassische Neurose hinausgehende Persönlichkeitsstörung zugrundeliegt, was neben dem Alkholabusus auch eine vielschichtige psychische Symptomatik und eine hohe Bereitschaft zum Symptomwechsel bedeutet. Vereinfacht gesagt ist eine Störung um so schwerwiegender, je früher sie in der Kindheit wurzelt. Nun wird an der Psychoanalyse oft kritisiert, ihre Heranziehung immer früherer kindlicher Entwicklungsphasen als Erklärung einer Krankheitsursache habe einen sehr spekulativen Charakter und verlege die Anfänge ins Nebulöse. Sinnvoll erscheint mir daher, eine Störung als um so schwerer anzusehen, je tiefer sie in elementare und zentrale Strukturen einer Persönlichkeit reicht. Ich verwende also die Begriffe "frühe" und "tiefgreifende Störung" synonym.
Ich unterscheide nach der Schwere der zugrundeliegenden Störung bzw. dem "Fixierungspunkt" der Erkrankung verschiedene Grundmodelle, die ich im folgenden knapp beschreiben möchte.

Neurose und Alkoholabusus

Neurosen stellen in psychoanalytischer Sicht gewissermaßen die normale Entwicklung mit der Konfliktlösung einer relativ reifen, bis zum ödipalen Niveau entwickelten Persönlichkeit dar. Auf dem ödipalen Niveau geht es um die Beziehungsaufnahme zur sogenannten "Dritten Person", dem Vater, wobei eine günstig verlaufene Mutter-Kind-Beziehung und die gelungene Herausdifferenzierung einer eigenen Identität vorausgesetzt wird. Manche neurotischen Konflikte können zumindest zeitweise zum Anlaß von exzessivem Trinken werden. So können z.B. mitunter massive und kaum noch zu ertragende Schuldgefühle Ursache von Alkoholmißbrauch sein. Hintergrund ist in vielen Fällen eine ungelebte ödipale Liebe und die nicht bewußt zugelassene Identifikation mit einem alkoholabhängigen Elternteil - meist dem Vater. Im Trinken wird diese Identifikation dann ausgelebt, und die eigene Therapie steht stellvertretend für die Hilfe, die dem Vater nicht gegeben werden konnte. Solche Patienten nehmen dann rasch eine Helferrolle ein und werden dann unter Umständen selber sehr bald Suchtkrankenhelfer. Ein chronischer Alkoholismus ist hier eher selten, so daß ich mir weitere Ausführungen zu dieser Gruppe sparen möchte.

Alkohol als Selbstheilungsmittel

Häufiger finden wir bei Alkoholikern sogenannte "ichschwache" Persönlichkeiten. Hier ist durch mangelnde Bestätigung und Förderung des Kindes, gelegentlich auch durch übermäßige Verwöhnung, das Ich nicht hinreichend entwickelt, um die für das alltägliche Leben erforderlichen Anpassungsleistungen zu vollbringen. Die Affekttoleranz ist gering, oft auch eine Affektdifferenzierung ungenügend geblieben. Gefühle drohen das schwache Ich dann leicht zu überwältigen, die Frustrationstoleranz, die Fähigkeiten zur Realitätsprüfung sind gering. Vor allem sind auch die Ichgrenzen, sowohl gegen die eigenen, inneren Affekte, wie gegen die von Außen kommenden Ansprüche zu schwach. Der Alkohol ist hier ein zunächst wirkungsvolles Hilfsmittel, das "Selbstheilungsmittel" eines schwachen Ich. Er dämpft die bedrohlichen Affekte, er schirmt gegen die überflutenden äußeren Reize ab, läßt die Welt in einem rosigen Licht erscheinen. Das Problem dabei ist natürlich, daß der Alkohol nichts wirklich verändert, sondern die Probleme, spätestens dann, wenn im Übermaß getrunken wird, noch verschärft. Der Betrof-fene wird in einem Teufelskreis immer unfähiger, seine Gefühle und Beziehungen aus sich heraus zu bewältigen, er geht, wie Rado (1934) das nannte, zu einer "pharmakothymen Steuerung" über. Dasselbe gilt natürlich auch für Medikamentenabhängige.
Der Süchtige begegnet uns in der Regel erst dann, wenn dieses System zusammengebrochen ist. Klar ist auch, daß er nur unter der Bedingung der Abstinenz von der Droge zu behandeln ist. Dies bedeutet aber auch, daß seine Ichschwäche jetzt erst deutlich wird und ihm zu schaffen macht, weil er ja seines bisherigen Hilfsmittels beraubt ist. Die Aufgabe der Therapie wird also sein müssen, seine Fähigkeiten zur Affektdifferenzierung und -tolerierung zu entwickeln, sein Ich zu stärken, die Ichgrenzen zu festigen. Darauf zielen auch die Behandlungskonzepte der Fachkliniken, die Strukturen und äußere Grenzen setzen, an denen der Patient seine Probleme durcharbeiten kann, und die er schließlich verinnerlichen soll.
Das Problem ist, daß es sich um Prozesse handelt, die in der normalen kindlichen Entwicklung einiger Jahre bedürfen und die in einer Therapie nicht beliebig verkürzbar sind. Es gibt immer noch Kliniken, die sich darauf fixieren, den Patient möglichst trocken über die Behandlungszeit zu bringen und nicht sehen, daß die Therapie keine strukturellen Veränderungen bringen kann, sondern daß die Hausordnung, ein strenges Reglement und therapeutisches Setting nicht mehr als ein Ersatz für die Droge sind und nicht in wenigen Wochen oder Monaten verinnerlicht werden können. Nach der Entlassung kommt dann irgendwann der Rückfall, oder es gelingt dem Patienten, sich mittels zwanghafter Rituale oder Ersatzbildungen wie etwa einer Arbeitssucht trocken zu halten.
Wichtig für diese Patientengruppe ist, um das nochmals zusammenzufassen, daß die Droge der Versuch einer - natürlich zum Scheitern verurteilten - Selbstheilung des Ichs ist, mit ihrer Hilfe die Defizite und Schwächen der Ichfunktionen kompensiert werden sollen.
Ersatzbildungen wie eine Arbeitssucht sind hier nicht generell zu verurteilen, wenn sie dem Patienten ermöglichen, abstinent zu bleiben und sich weiterzuentwickeln. Auch die Abstinentengruppen sind sehr hilfreich, selbst wenn der Anteil der Alkoholiker, die hier Fuß fassen können, weit geringer ist als meist angenommen wird. Nach meinen Erfahrungen bedarf es oft einer Abstinenz von fünf bis sieben Jahren mit diversen Krücken und Ersatzbildungen, bis der Betroffene mit dem Kampf gegen das erste Glas unzufrieden wird, erneut zu suchen beginnt, und vielleicht sogar eine Psychotherapie anstrebt, in der er sich der Bearbeitung der seiner Sucht zugrundeliegenden Problematik stellen kann. Eine wirkliche therapeutische Bearbeitung dieser Konflikte und Defizite der Persönlichkeit in einem psychoanalytischen Prozeß wäre wiederum eine Aufgabe von wenigstens fünf Jahren, wie das der amerikanische Analytiker Adams (1978) beschrieben hat. Erfahrungen in der ambulanten Langzeittherapie mit Abhängigen aus dieser Gruppe berechtigen zu dem Optimismus, daß diese Patienten therapeutisch durchaus eine günstige Prognose haben. Nicht übersehen werden darf jedoch, wie dornig der Weg auch in der Abstinenz, wie stark das Leiden und die Krisen dieser Menschen auch ohne Suchtmittelrückfälle sind.

Sucht als Selbstzerstörung

Ich möchte nach den neurotischen und den ichschwachen Patienten eine dritte Gruppe von "süchtiger Grundstörung" abhandeln, in der es um Selbstzerstörung und nicht um Selbstheilung geht.
Meiner Meinung nach wird diese Gruppe in der Suchttherapie zu oft vernachlässigt, was wohl daran liegt, daß wir Therapeuten vor der Schwere dieser Grundstörung kapitulieren oder die Augen verschließen vor dem Ausmaß der allgemeinen Zerstörung, obwohl es hier offen auf der Hand liegt, daß der Alkohol nur ein Symptom unter anderen und eben nicht die Krankheit an sich ist.
Ich meine jene Patienten, die uns schon vom ersten Gespräch an eine schlimme Biographie entfalten, die voll ist von Traumatisierungen und Unglücken bis weit hinein in die Kindheit. Hier werden wir konfrontiert mit dem Tod von Vater oder Mutter, schlimmsten familiären Exzessen, einer Kette von Unfällen, Krankheiten, Suizidversuchen und eben auch Alkohol- oder Drogenexzessen. Es sind Patienten, die oft haarscharf an der Grenze zum Tod vorbeigeschrammt sind, und wir spüren rasch, daß es hier um ganz existentielle Fragen und Prozesse, um Sein oder Nichtsein geht. Es fehlt diesen Patienten buchstäblich die Erlaubnis zum Leben; in analytscher Sprache fehlen die guten inneren Objekte, um leben zu dürfen.
In modernerer psychoanalytischer Terminologie spricht man von Störungen auf dem Borderline-Niveau, wobei es nach meiner Einschätzung bei allen fließenden Grenzen doch gewisse Unterschiede zu den typischen Borderline-Erkrankungen gibt. Zum einen gewinnt bei den meisten Borderline-Pati-enten das Suchtmittel nicht einen solch zentralen und beständigen Objektcharakter, sondern der Suchtmittelabusus bleibt ein eher passageres Symptom. Zum zweiten faszinieren viele Borderline-Charaktere als ausgesprochene Lebenskünstler, während bei den Süchtigen, die ich hier meine, die Autodestruktion mittels der Droge und anderer Mechanismen im Vordergrund steht.
Diese Süchtigen suchen mittels des Alkohols sich selbst respective ein verinnerlichtes böses Objekt zu vergiften, wie dies Psychoanalytiker bereits seit den dreißiger Jahren beschrieben haben. Es handelt sich also um eine basale Störung der Identität, einen Mangel an Urvertrauen, der dazu führt, daß die Selbsterhaltungstriebe, der Überlebenswille gestört sind.
Dies erklärt sich für mich am besten auf dem Hintergrund der zwar umstrittenen Theorie Melanie Kleins, die nach Metaphern für die ersten Lebensprozesse des Kindes suchte. Nach ihrer Auffassung erlebt sich das Kind aufgrund seiner noch man-gelnden kognitiven und integrativen Fähigkeiten nicht als eine einheitliche Person und nimmt auch die Mutter nicht als solche wahr, sondern erlebt sich den Kräften, die es beeinflussen, hilflos ausgeliefert. Unlusterfahrungen, Schmerz, Hunger und Einsamkeit drohen es zu überwältigen, und es phantasiert ihre Ursache in einer bedrohlichen Macht, der "bösen Brust", zu der es kompensatorisch die "gute Brust" aufbaut, in die es all seine positiven Erfahrungen projiziert. Eine normal günstige Entwicklung vorausgesetzt, sollten die positiven Erfahrungen überwiegen; das Kind identifiziert sich mit der guten Brust, die per Internalisierung zum inneren Objekt und zum Kern seines Selbst wird. Die böse Brust wird oral-kannibalistisch angegriffen und auf diesem Wege allerdings ebenfalls verinnerlicht. Nach meinem Eindruck ist beim Süchtigen dieser Gruppe die gute Brust zu schwach, und er bleibt auf die Ebene der oral-kannibalistischen Auseinandersetzung mit der bösen Brust fixiert.
Ich verdeutliche diese schwer verständlichen Metaphern gerne am Prozeß einer anderen Suchtform, der Bulimarexie: Kaum eine Bulimarektikerin ißt mit Genuß, sondern sie stopft das Essen anfallsartig, gierig und voller Wut und Haß in sich hinein, wobei dieser Haß ein tiefsitzender Selbsthaß und der Mechanismus selbstzerstörerisch ist. Ist die Nahrung dann verschlungen, fühlt sich die Bulimarektikerin nicht gesättigt, sondern vielmehr vergiftet, denn sie hat in ihrem Anfall die böse Brust verschlungen, und ihre einzige Möglichkeit, sie wieder loszuwerden ist, diese Nahrung zu erbrechen. Erst dann hat sie einen Moment der Ruhe und Entspannung. Ihr Suchtzirkel ist also darauf gerichtet Nahrung zu vernichten, ins Klo zu befördern, und dies mittels des Umwegs über den eigenen Magen.
Das therapeutische Dilemma ist, daß solche Patienten hinsichtlich der Abstinenz oft hochmotiviert sind, diese allein ihnen allerdings wenig nützt, weil sie dann andere Mittel und Wege zur Selbstzerstörung finden. Sie können ihr Leben nicht annehmen, dürfen es sich nicht gut gehen lassen, und da wir zugleich in dieser Gruppe oft recht ichstarke Persönlichkeiten finden, kann das verhängnisvolle Konsequenzen haben, z.B. die, daß der Patient eben nicht rückfällig wird, sondern, wenn er merkt, daß er es nicht schaffen kann zu leben, sich suizidiert. Alkoholiker sind eine Patientengruppe mit einer extrem hohen Suizidquote, besonders die letztgenannten, und dies gerade in Phasen der Abstinenz. Die Gefährdung dieser Patienten durch Suizid, Unfälle, Suchtmittelwechsel oder schwere Erkrankungen, ihre vielfätige Traumatisierung muß in der Therapie unbedingt berücksichtigt werden. Sadistische Therapierituale können diese Patienten angesichts ihrer Autodestruktivität zumindest zeitweise entlasten, können ihnen helfen zu externalisieren.
Bei stark autodestruktiven Patienten darf therapeutisch nicht zuviel erwartet werden, und es ist oft schon genug, hier ein Überleben zu ermöglichen. M. E. relativiert sich dabei mitunter sogar der Stellenwert der totalen und dauerhaften Abstinenz, da sie den Patienten dazu führen kann sich andere und radikalere Wege zu seiner Selbstzerstörung zu suchen - z.B. den Suizid. Hier stößt auch die psychoanalytische Therapie an Grenzen.

Erfahrungen aus der ambulanten Psychotherapie mit Alkoholikern

Seit ca. 15 Jahren arbeite ich ambulant mit Abhängigen, besonders Alkoholiken, die inzwi-schen mehr als die Hälfte meiner Praxis ausmachen. Psychoanalytisches bzw. tiefenpsycholosches Arbeiten bezieht sich in der Suchttherapie für mich eher auf das Hintergrundverständnis, weniger auf die Behandlungstechnik. Ich möchte klarstellen: ich arbeite mit Süchtigen nicht in einer klassisch-analytischen Technik, was konkret bedeutet: ich sitze dem Patienten gegenüber, er liegt nicht auf der Couch; ich arbeite mit ein bis höchstens zwei Wochenstunden über einen möglichst langen Zeitraum und nicht höherfrequent. Ich bediene mich einer aktiven Technik, d.h. ich interveniere oft, frage nach, bin nicht klassisch-abstinent, sondern zeige meine Gefühle, äußere meine Meinung. Von Heigl-Evers u.a. (1983) wird dies das "Prinzip Antwort" genannt. Die Patienten haben das Recht, mich im Notfall anzurufen. Dies Angebot wird weit seltener genutzt, geschweige denn mißbraucht, als das klassisch-abstinente Kollegen wahrscheinlich fürchten.
Ich selegiere relativ wenig bei der Auswahl meiner Patienten, d.h. ich behandele derzeit sowohl Abhängige, die die Therapie nach langjähriger Sucht und dadurch bedingter krimineller Karriere als Gerichtsauflage machen, wie sogenannte "Edelalkoholiker", also sozial integrierte und materiell gut gestellte Akademiker oder Geschäftsleute.
Bedingung für eine ambulante Therapie ist die Fähigkeit zu einer zumindest zeitweiligen Abstinenz. Süchtige in einem total "nassen Stadium" kann ich nicht behandeln. Ich vermittele diese in eine stationäre Entgiftung, bzw. Entwöhnung. Optimalerweise behandele ich im Anschluß an eine stationäre Entwöhnung. Dies ist aber nicht immer zu leisten, und nicht wenige, auch Schwerst-Abhängige erreichen eine Abstinenz übrigens auch ohne Klinik. Die Bandbreite der stationären Vorbehandlungen bei meinen Patienten variiert somit von Null Tagen bis über drei Jahre. Da ich in der ambulanten Behandlung nicht kontrollieren und sanktionieren kann und will, schließe ich mit meinen Patienten einen mündlichen Behandlungsvertrag, der etwa folgendermaßen lautet:
"Ihre Behandlung sollte unter Abstinenz von Suchtmitteln erfolgen. Da ich Sie aber nur ein / zwei mal die Woche sehe, kann und will ich dies im Gegensatz zu einer stationären Einrichtung nicht kontrollieren. Die Grundlage unserer therapeutischen Beziehung ist die Offenheit und das Vertrauen, gerade hinsichtlich des Suchtmittels; deshalb kann ich einen Rückfall auch nicht sanktionieren, weil ich Sie sonst zum Lügen verführen würde. Wenn Sie mir einen Rückfall verschweigen, belügen Sie nicht mich, sondern im Endeffekt sich selbst, weil die therapeutische Arbeit dann sinnlos wird."
Natürlich wird mir nicht jeder Rückfall sofort gestanden, aber ich glaube, es hat noch nie länger als vier Wochen gedauert, bis er mir dann doch "gebeichtet" wurde und bearbeitbar war. Wenn sich abzeichnet, daß ein Patient tiefer in seine Sucht abrutscht, muß ich eine stationäre Entgiftung, ggfs. auch Entwöhnung zwischenschalten. Der Patient hat dabei die Zusage, daß er nach Ablauf dieser stationären Behandlung zu mir zurückkommen kann. Wenn auch mit anfänglichem Widerstreben, ließ sich bisher noch jeder Patient, wenn notwendig, zur stationären Therapie motivieren.
Zum Rückfall in der ambulanten Behandlung ein Beispiel aus der Praxis:
Herr A. ruft mich an und beichtet, daß er eine Flasche Wein getrunken hat. Herr A., den ich seit vier Jahren kenne, ist zu diesem Zeitpunkt zwei Jahre trocken gewesen. Ich bin überaus beunruhigt, denn ich kenne Herrn A. als einen Patienten, der unter Alkohol eine ganz außergewöhnliche Autodestruktivität entwickelt. Unvergeßlich bleibt mir das Erstgespräch, das ich vier Jahre zuvor mit ihm hatte, mit deutlichen Strangulationsstreifen am Hals, nachdem ihn seine Frau nur zwei Tage zuvor eher zufällig, bereits bewußtlos in der Garage am Strick hängend fand, und ihn vom Notarzt reanimieren lassen mußte. Herr A. weist eine langjährige Suchtkarriere mit einer Vielzahl äußerst gewaltsamer und destruktiver Suizidversuche auf. Er hat jetzt Angst, daß mit diesem Rückfall "alles aus ist", und seine Frau, von der er sich sehr abhängig erlebt, ihn verläßt etc. Ich verordne ihm zunächst, das Bett nicht mehr zu verlassen, allen Konflikten mit seiner Frau aus dem Weg zu gehen, und gebe ihm am nächsten Tag zu-sammen mit seiner Frau einen zusätzlichen Termin.
Folgender Hintergrund dieses Rückfalls zeichnet sich ab: Herr A. hat im vorausgegangenen Jahr außerordentlich viel geleistet. Er hat mit seiner Frau zusammen sein Wunschhaus gebaut, in das er gerade vor drei Wochen eingezogen ist. Vor sechs Jahren hatte er das 2. Lehrerexamen absolviert, ohne damals oder später eine Anstellung zu bekommen, und sich seitdem in verschiedenen Jobs durchgeschlagen. Jetzt hat er überraschend doch noch eine Lehrerstelle bekommen und ist seit fünf Wochen an der Schule, was ihm großen Spaß macht. Ferner hat er drei Tage vor diesem Rückfall seinen Führerschein wiederbekommen, um den er zwei Jahre lang mit der MPU gekämpft hat. Er hat nun alles, was er sich wünschte: Führerschein, Familie, Haus, Lehrerstelle. Vor Erschöpfung hat ihn jetzt ein schwerer grippaler Infekt erwischt, und statt Glücksgefühl empfindet er Leere. Zudem mißtraut seine Frau seiner Abstinenz, da er sich mit Abebben des Dauerstresses hängen läßt - und nun hat er getrunken!
Im Gespräch am nächsten Tag ist die Atmosphäre zwischen Herrn und Frau A. eisig. Zwar hat er seit gestern nichts mehr getrunken, aber Frau A. macht ihm schwerste Vorwürfe und beobachtet ihn mit größtem Mißtrauen und düsternen Prophezeiungen. Die nächsten zwei Wochen lassen sich diese Anspannung und der Druck nicht auflösen. Herr A. ist krankgeschrieben, und wenn seine Frau von der Arbeit wiederkommt, beriecht sie ihn nach Alkohol und behauptet solange, er habe getrunken, bis Herr A. dies aus lauter Wut und Trotz wirklich macht und jetzt exzessiv trinkt. Es kommt zu einer erneuten Telefonintervention meinerseits, sowohl mit Herrn wie mit Frau A. Ich telefoniere sehr ungern mit Angehörigen, aber in dieser Situation erscheint es mir unabdingbar, um die beiden auseinanderzuhalten. Der Rückfall dauert drei Tage, diesmal ohne Suizidversuch. Herr A. kommt nüchtern, wenn auch mit leichten Entzugserscheinungen, zu seinem nächsten regulären Termin. Der Rückfall läßt sich jetzt besprechen: das permanente Gefühl der Kontrolle und des Drucks in der Beziehung, wobei seine Frau für Herrn A. die erste und einzige Beziehung ist; die Sinnfrage, nachdem er jetzt all seine Ziele erreicht hat, die Unfähigkeit, sich nach allen Anstrengungen fallen zu lassen und zu entspannen, und die Selbstzweifel, ob alles, was er erreicht hat, ihm wirklich zusteht. In den nächsten Wochen sind sowohl die therapeutischen Gespräche wie die zwischen Herrn und Frau A. intensiver und tiefgründiger. Herr A. hat diese schwere Krise, die ein gutes Jahr später zu Trennung und Scheidung führte, überstanden und ist nicht wieder manifest abhängig geworden.

Entgegen klassischen Ansätzen in der Suchtbehandlung breche ich den Kontakt im Rückfall nicht ab, sondern suche ihn aufrechtzuerhalten. Gerade bei hochsuizidalen Alkoholikern wie Herrn A. ist dies eine Frage auf Leben oder Tod.
Um dies nochmals herauszuheben: solche Krisentelefonate sind eher die Ausnahme. Das tägliche Brot meiner Arbeit sind seit Jahren trockene Abhängige, die in der Abstinenz große Anpassungsprobleme haben, mit ihren Gefühlen nicht zurechtkommen, depressiv sind, massive Äng-ste entwickeln, sich mit ihren Schuldgefühlen quälen, kurz: mit ihrem Leben nicht klar kommen. So formulierte ein seit fünf Jahren abstinenter Polytoxikomaner, der nüchtern sämtliche sozialen Kontakte abgebrochen hatte, vor Angst am ganzen Körper zitterte und sich in seiner Wohnung verkroch wie ein Tier in seiner Höhle, in der Therapie mir gegenüber: "Solange ich noch getrunken habe, hatte ich ja gar keine Ahnung, wie schlecht es mir wirklich geht". Daher geht es in der Behandlung abstinenter Abhängiger darum, ihr Leiden zu mindern, das "Überich" weitest möglich zu lockern und Genuß und Lebensfreude ohne Suchtmittel zu ermöglichen.
Ein großer Mangel unserer bisherigen Behandlungsprogramme ist, daß sie zu einseitig auf die "Trockenlegung" ausgerichtet sind und dabei übersehen, daß die manifeste Sucht nur das Symptom, nicht aber die Krankheit an sich ist. Die Abstinenz von der Droge ist die notwendige Voraussetzung für jede weitere Entwicklung; sie ist sogar lebensnotwendig. Aber sie steht erst am Anfang eines meist schmerzlichen Weges, auf dem der Süchtige heute noch zu wenig Unterstützung erhält.
Die ersten Jahre der Abstinenz sind oft vom "Kampf gegen das erste Glas" bestimmt; in dieser Zeit ist es meist gar nicht möglich oder erwünscht, an der zugrundeliegenden Störung zu arbeiten. Der Abhängige ist hinreichend von der Aufrechterhaltung seiner Abstinenz absorbiert, und dabei leisten die Selbsthilfegruppen die besten Dienste. Übrigens versuche ich bei der ambulanten Arbeit immer zu erreichen, daß die Patienten parallel zur Therapie in eine Selbsthilfegruppe gehen, da ich nicht ständig Diskussionen über Alkohol führen möchte. In der Regel funktioniert das auch; es gibt aber nicht wenige Süchtige, die entgegen der klassischen Lehrmeinung nicht gruppengeeignet sind, oder in einer Gruppe dermaßen Angstzustände, Schweißausbrüche etc. bekommen, daß sie eine Gruppe einfach nicht ertragen können.
Oft ist erst nach einigen Jahren Abstinenz der "Kampf gegen das erste Glas" in Fleisch und Blut übergegangen, oder die Abstinentengruppe bringt nicht mehr weiter. Es beginnt dann eine neuerliche innere Unruhe, die den Abstinenten seine unbewältigten Konflikte spüren und ihn nach weiterer Entwicklung drängen läßt. Solche Gefühle bezeichnen Alkoholiker oft fälschlich als "Saufdruck", und sie führen dann zur Suche nach einer ambulanten Behandlung.
Ich arbeite überwiegend mit Menschen, die es im großen und ganzen schaffen, abstinent zu bleiben, bei denen die Abstinenz aber ein hohes Maß an Leid ans Licht gebracht hat, für das sie oft nur wenig Gehör finden, wenn sie die manifeste Sucht und damit das größte Problem im Griff haben. Die tieferliegenden Probleme und Konflikte zu bewältigen ist ein langwieriger Weg. Besonders die ambulante Therapie, die ich über einen möglichst langen Zeitraum - d.h. einige Jahre - konzipiere, bietet durch die konstante Beziehung die Möglichkeit, an der tiefgehenden Beziehungsstörung des Patienten zu arbeiten und hat zum Ziel, neben der Bewältigung von Konflikten und Ängsten die Beziehungsfähigkeit des Abhängigen zu entwickeln. Eine traumatische Kindheit, die psychische Defekte hinterlassen hat, und eine langjährige Suchtkarriere, die eine weitere psychische Entwicklung blockiert hat, lassen sich nicht in einer Kurztherapie bearbeiten. Dabei kann eine Therapie die Grundstörung natürlich auch nicht beheben, aber sie sollte dem Patienten dabei helfen, besser mit ihr leben zu können. Abstinente Süchtige und ihr Leid verdienen mehr Aufmerksamkeit; sie sind übrigens meist recht dankbare Patienten, die, wenn die schwierige Anfangszeit überwunden ist und sich eine therapeutische Beziehung entwickelt hat, recht zuverlässig sind, und kaum je durch Therapieabbruch "verlorengehen". Sie sind keineswegs weniger für eine ambulate Langzeitbehandlung geeignet als andere, schwer gestörte Patienten.

Literatur:
Adams, W.: Psychoanalysis of Drug Dependence. New York-San Francisco-London 1978.
Heigl-Evers, Annelise, und Franz Heigl: Das interaktionelle Prinzip in der Einzel- und Gruppenpsychotherapie. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin 29, 1983, S. 1-14.
Knight, Robert P.: Zur Dynamik und Therapie des chronischen Alkoholismus. Int. Z. Psa. 23, 1937, S. 429-442.
Menninger, Karl: Selbstzerstörung. Frankfurt (Suhrkamp) 1974.
Möhl, Manfred: Zur Psychodynamik des Todes in der Trunksucht. Versuch einer tiefenpsychologisch-anthropologischen Deutung. Würzburg (Königshausen & Neumann) 1993.
Radò, Sandor: Psychoanalyse der Pharmakothymie. Int. Z. Psa. 20, 1934, S. 16-32.
Rost, Wolf-Detlef: Psychoanalyse des Alkoholismus. Stuttgart (Klett-Cotta) 1987.
Wurmser, Leon: Die verborgene Dimension. Psychodynamik des Drogenzwangs. Göttingen (Vandenhoeck und Ruprecht) 1997.

Zuerst erschienen in: Psychotherapeuten forum Jg. 5, Nr. 6, 1998

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